ペプチド・プリマ　本社HPお客様係り　「ご注文」

皆様の健康で明るい生活をより快適にできたらと・・・　当社では、日々皆様の健康を願い健康食品をお届けしています。お客様の一人一人のお声を大切に、健康なからだへのサポートを考えています。

容量　２５０ｇ

　１本　　￥１９，９５０（税込）
１０本　￥１７３，２５０（税込）
３０本　￥４３０，５００（税込）

「液状」
容量　１００ｇ×３本

１箱　￥１３０，０００（税込）

この画面で、ご注文できます。下記項目にご記入のうえ、送信ボタンを押してください。送信ボタンを押されたあと、画面がトップページ（Ｈｏｍｅ）へと自動的に戻りますので、確認のため、ご記入内容をお控えになるか、ご記入後の画面を印刷されますようお願いいたします。
また、この画面をご利用にならない場合、この画面でご注文ができない場合には、ＦＡＸ用のご注文フォームをご用意しておりますので、表示された画面を印刷後、各項目を手書きにてご記入された後、当社までお送りください。
「ＦＡＸ用のフォームの表示」はここをクリックしてください。
なお、ご記入いただいた内容は、商品の発送に利用するもので、無断で第三者等へ提供・開示することは一切ございません。

ご記入内容等に不明な点があった場合、当社よりご連絡させていただく場合がございますので、ご連絡先（電話番号、メールアドレス等）は必ずご記入ください。連絡先等の記入がない場合、ご注文を承りかねますのでその際はご容赦ください。
また、この画面でのご注文から１週間以上連絡が無い場合は、大変お手数ですが当社までお電話（０９６－３６９－４１８４）いただけれは幸いです。

商品のお届け・料金の支払いはヤマト運輸のコレクトサービス（代金引換）のみとなっております。
また、お届けの際の送料、代引手数料は当社で負担いたします。

１．ご注文される方についてご記入ください

■お名前	全角漢字でご記入ください。また、姓と名の間は１文字空けてください。
■ふりがな	全角ひらがなでご記入ください。また、姓と名の間は１文字空けてください。
■生年月日	和暦でご記入ください。例：昭和50年10月10日
■性別	男性　　女性丸いボタンにチェックを付けてください。
■郵便番号	〒半角でご記入ください。例：861-2102
■ご住所	都道府県名からご記入ください。また、アパート等の方はアパート名までご記入ください。
■電話番号	半角でご記入ください。携帯電話でも結構です。例：096-369-4184
■ＦＡＸ番号	半角でご記入ください。例：096-369-6656
■メールアドレス	お間違えないようご注意ください。
■ご質問

２．ご注文商品についてご記入ください。

■ご購入品	ペプチドプリマ　アガリクス
■数量	本（箱）ペプチドプリマは１本単位、アガリクスは１箱単位でご注文ください。

３．配送の際の期日をご指定ください。

■

お受け取りご希望日

※例：１０月１０日

■	お受け取りご希望時間帯

午前中	12時-14時	14時-16時
16時-18時	18時-20時	20時-21時

４．	お届け先についてご記入ください。（ご注文者と相違する場合にご記入ください。）

■郵便番号	〒半角でご記入ください。例：861-2102
■ご住所	都道府県名からご記入ください。また、アパート等の方はアパート名までご記入ください。
■電話番号	半角でご記入ください。携帯電話でも結構です。例：096-369-4184


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